Заявление лица, интересы которого могут быть затронуты составлением диспаши, диспашеру о потерях или расходах, возмещения которых оно требует
______________________________________ (Ф.И.О. диспашера) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (наименование или Ф.И.О. лица, понесшего потери (или: расходы)) адрес: ______________________________, телефон ____________, факс __________, эл. почта: ___________________________ Заявление о потерях или расходах, возмещения которых требует лицо, интересы которого могут быть затронуты составлением диспаши В результате ______________________, произошедш__ "___"________ ____ г. с судном _______________, ___________________________________ были понесены (наименование или Ф.И.О. лица, понесшего потери (или: расходы)) потери (или: расходы) в виде ______________________________ в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________________________. "___"________ ____ г. __________________ от ___________________________ (Ф.И.О. диспашера) (наименование или Ф.И.О. участника общей аварии) поступило заявление о составлении диспаши. Составлением диспаши по данному факту затрагиваются интересы ___________________________________, поскольку (наименование или Ф.И.О. лица, понесшего потери (или: расходы)) _________________________, что подтверждается ____________________________. На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 306 Кодекса торгового мореплавания РФ, просьба по данному факту установить наличие общей аварии и расчет по ее распределению согласно поступившему от ______________________________________________________ заявлению и с учетом (наименование или Ф.И.О. участника общей аварии) понесенных ________________________________________________________________ (наименование или Ф.И.О. лица, понесшего потери (или: расходы)) потерь (или: расходов) в размере _____ (__________) рублей. Приложения: 1. Документы, подтверждающие причинение убытков (или: расходов) и их размер. 2. Документы, подтверждающие заинтересованность стороны. 3. Расчет суммы требований. 4. Доверенность представителя от "____"__________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя). "___"________ ____ г. _____________________ (Ф.И.О., подпись)
Похожие документы
- Заявление кандидата о согласии войти в состав общественной наблюдательной комиссии
- Заявление каждого из кандидатов о согласии баллотироваться в составе федерального списка кандидатов (рекомендуемая форма)
- Решение (приказ) руководителя ликвидации чрезвычайных ситуаций о привлечении к проведению работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций нештатных и общественных аварийно-спасательных формирований, а также спасателей, не входящих в состав указанных формирований, при наличии у них документов, подтверждающих их аттестацию на проведение аварийно-спасательных работ
- Рекомендуемый состав информации о проведении мониторинга состояния торговой деятельности и хода реализации положений Федерального закона "Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации"
- Рекомендуемая форма представления предложений о внесении изменений в перечень инвестиционных проектов, входящих в состав инвестиционной программы